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Docteur Moatassime

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Synthèse médicale complète

résumé AI*

E-mail*

Unique ID

Types de consultation*

consultation simple

avec repos

certificat enfant malade

Accident de travail

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Date du jour

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Compte rendu ou lettre

Fixés par le médecin après la consultation. si votre état le nécessite ,

24/24, 7/7. Mercie pour votre demande je vous appelle de 8h -20h , du lundi au samedi inclus, ordre de la CPAM

arret

"avec demande de repos" sans arrêt

Début arrêt*

JJ slash MM slash AAAA

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confirmation date debut moins de 3 jour

myriam/nagib

JJ slash MM slash AAAA

fin arrêt*

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Confirmez maximum 3 jours

du au

CORRIGER jours --> MAXIMUM +3 jours

Pour réactiver "SUIVANT"

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erreur !

le doit être égal a

du au inclus= jours si validé après consultation

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✓

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copie date fin lettre en chiffre

JJ slash MM slash AAAA

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Date de fin en chiffres

3 jours maximum

JJ slash MM slash AAAA

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JOURS*

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delai arret*

Téléphone*

Qui est sur Whatsapp

type d'accident de travail

Initial sans arret

Initial avec arret

prolongation arret

Date de l'accident de travail*

JJ slash MM slash AAAA

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"" , date de l'accident*

"" , date de l'accident

confirmez svp

prise en charge en accident de travail*

et/ou feuillet bleu 1ere page AT initial

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 6 GB, Max. des fichiers : 2.

Motif de l’accident*

par exemple "douleur cheville "

Sans titre

ni droite, ni gauche

à droite

à gauche

ATTENTION SVP :Bonjour je vous remercie pour votre demande il faut prendre rendez-vous lundi à partir de 8h -20h le soir. Les consultations de nuit et de jours fériés en urgence ne sont plus permise en télémédecine depuis le 22 décembre.

motif liste*

de la consultation

Date de décès*

JJ slash MM slash AAAA

Motif autres*

médical

si je dois vous traiter

vaccins COVID faits

pertes de connaissances

allergies

allaitement

brulures urinaires actuelles

pyélonéphrite(s) antécédent

maiia

Vous déclarez prendre

traitements actuels

votre poids

modification arret

FS a editer 25 €

non

oui

nom prénom du parent*

concerné par le C. enfant malade

nom prénom de l 'enfant*

concerné par le C. enfant malade

Date de naissance de l'enfant*

JJ slash MM slash AAAA

remplir des adresses

oui

non

remplir des données médicales

oui

non

E-mail pharmacie

en cas de traitement

E-mail médecin traitant

voulez vous décrire

plus longuement votre état de santé pour un diagnostic par IA intelligence artificielle

non

oui

décrire votre état de santé plus longuement avant la consultation

si nécessaire , non obligatoire complétez/exemple : « Je souffre de maux de tête et de vertiges depuis quelques jours. »

resultat IA

parcours de soins

urgence

je suis votre medecin traitant

médecin traitant remplacé

hors coordination

hors résidence habituelle

Autre

Adresse

N° et rue Ville Code postal

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Nombre d'employeurs

Un seul

Plusieurs

Autre

Employeur

ex Auchan, Mairie ...

Adresse de l'employeur

N° et rue Ville Code postal

E-mail de l'employeur

Types*

initial

prolongation

Lire au sujet des prolongations

si prolongation

Médecin traitant ou initial remplacé

Autre

Travail

salarié

Indépendant

salarié agricole

fonction publique

Autres Chômage/étudiant etc

Voulez vous prendre RDV

Horaire indicatif le médecin vous appelant dans l'heure qui suit

Non

oui

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Rendez vous indicatif

Facultatif le médecin vous appelant dans l'heure qui suit

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médecin

Facultatif

Indicatif le médecin vous appelant dans l'heure qui suit de toutes façons

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Genre

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Monsieur

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Genre

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arret

Confirmez "" un enfant ou une personne à charge, sinon modifier "autre"

En rapport avec une grossesse

Non

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qui vous rends malade

actuellement

oui c'est la grossesse

non c'est autre chose

Début de grossesse

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NP*

Prénom Nom

N° sécurité sociale*

15 chiffres

Si "" votre N° de sécu doit commencer par 1

corriger sauf si "personne à charge"

Si "" votre N° de sécu doit commencer par 2

corriger sauf si "personne à charge"

M/ALD

Maladie

ALD

maladie en ALD

ne pas remplir

Fichier/ald

carte vitale avec photo

Taille max. des fichiers : 6 GB.

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Confidentialité et remboursement

SITE Hébergé par AWS Certifié DATA Santé . Remboursement si urgences/médecin traitant indispo

Consultation*

Prix:

Consultation tiers payant*

Prix:

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Tiers payant jour

Remboursement : quand la secrétaire envoie la feuille de soin . Cela peux prendre du temps

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Majoration jours fériés

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Majoration de nuit

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Tarif conventionnel

Remboursement : envoyer vous même la feuille de soin que vous recevrez .

Total

Date de naissance*

du N° de sécu

JJ slash MM slash AAAA

age

Carte bancaire

Détails de la carte

Nom du titulaire de la carte

ATTENTION LIRE SVP :

Arrêts fixés par le médecin après la consultation inférieur à 3 jours suite au règlement de janvier 2024, à votre état de santé, la nature de votre travail, ainsi que des recommandations de la CPAM. Les prolongations signifiant une aggravation se font en présentiel.

Arret du au inclus= jours si validé après consultation

RGPD

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Consultations uniquement

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télémédecine

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