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Fixés par le médecin après la consultation. si votre état le nécessite ,

24/24, 7/7. Mercie pour votre demande je vous appelle de 8h -20h , du lundi au samedi inclus, ordre de la CPAM

arret

"avec demande de repos" sans arrêt

Début arrêt*

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confirmation date debut moins de 3 jour

myriam/nagib

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type d'accident de travail

Initial sans arret

Initial avec arret

prolongation arret

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"" , date de l'accident*

"" , date de l'accident

confirmez svp

prise en charge en accident de travail*

et/ou feuillet bleu 1ere page AT initial

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 6 GB, Max. des fichiers : 2.

Motif de l’accident*

par exemple "douleur cheville "

Sans titre*

ni droite, ni gauche

à droite

à gauche

ATTENTION SVP :Bonjour je vous remercie pour votre demande il faut prendre rendez-vous lundi à partir de 8h -20h le soir.Les consultations de nuit et de jours fériés en urgence ne sont plus permise en télémédecine depuis le 22 décembre.

motif liste*

de la consultation

Date de décès*

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Motif autres*

médical

si je dois vous traiter

vaccins COVID faits

pertes de connaissances

allergies

allaitement

brulures urinaires actuelles

pyélonéphrite(s) antécédent

maiia

Vous déclarez prendre

traitements actuels

votre poids

modification arret

FS a editer 25 €

non

oui

nom prénom du parent*

concerné par le C. enfant malade

nom prénom de l 'enfant*

concerné par le C. enfant malade

Date de naissance de l'enfant*

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remplir des adresses

oui

non

remplir des données médicales

oui

non

E-mail pharmacie

en cas de traitement

E-mail médecin traitant

voulez vous décrire

plus longuement votre état de santé pour un diagnostic par IA intelligence artificielle

non

oui

décrire votre état de santé plus longuement avant la consultation

si nécessaire , non obligatoire complétez/exemple : « Je souffre de maux de tête et de vertiges depuis quelques jours. »

resultat IA

parcours de soins*

urgence

je suis votre medecin traitant

médecin traitant remplacé

hors coordination

hors résidence habituelle

Autre

Adresse*

N° et rue Ville ZIP / Code postal

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Nombre d'employeurs*

Un seul

Plusieurs

Autre

Employeur*

ex Auchan, Mairie ...

Adresse de l'employeur*

N° et rue Ville ZIP / Code postal

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initial

prolongation

Lire au sujet des prolongations

si prolongation*

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arret

Confirmez "" un enfant ou une personne à charge, sinon modifier "autre"

En rapport avec une grossesse

Non

Oui

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qui vous rends malade

actuellement

oui c'est la grossesse

non c'est autre chose

Début de grossesse

JJ slash MM slash AAAA

NP*

Prénom Nom

N° sécurité sociale*

15 chiffres

Si "" votre N° de sécu doit commencer par 1

corriger sauf si "personne à charge"

Si "" votre N° de sécu doit commencer par 2

corriger sauf si "personne à charge"

M/ALD

Maladie

ALD

maladie en ALD

ne pas remplir

Fichier/ald

carte vitale avec photo

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Confidentialité et remboursement

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Consultation*

Prix:

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Majoration de nuit

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Tarif conventionnel

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Total

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du N° de sécu

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age

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Arrêts fixés par le médecin après la consultation inférieur à 3 jours suite au règlement de janvier 2024, à votre état de santé, la nature de votre travail, ainsi que des recommandations de la CPAM. Les prolongations signifiant une aggravation se font en présentiel.

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La mairie m’a hélas “imposé” un nouveau confrère

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