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Sous réserve du résultat de la consultation

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✓*

Types*

initial

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résumé AI pour le médecin

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type d'accident de travail

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Initial avec arret

prolongation arret

Date de l'accident de travail*

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"" , date de l'accident*

"" , date de l'accident

confirmez svp

prise en charge en accident de travail*

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Motif de l’accident*

par exemple "douleur cheville "

lateralité

ni droite, ni gauche

à droite

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N° sécurité sociale*

15 chiffres

Genre

Madame

Monsieur

Personne à charge

motif liste*

de la consultation

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parcours de soins

urgence

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hors résidence habituelle

Autre

Travail

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Indépendant

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oui

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oui

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Nombre d'employeurs

Un seul

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Adresse de l'employeur

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arret

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Non

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qui vous rends malade

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Maladie

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