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fs45

Étape 1 sur 2

50%

• E-mail*
• Téléphone
• numéro de sécurité sociale 15 chifres
• Maladie/ald*
  • maladie
  • ALD

• Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
  parcours de soin*
  • urgence
  • medecin traitant remplacé
  • hors résidence habituelle
  • hors coordination
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  TP ou plein tarif*
  • plein tarif
  • tiers payant
  Tiers payant UNIQUEMENT 1er arrêt
• Prenom et nom*
  Prénom Nom
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  signature
• Adresse
  Adresse postale ZIP / Code postal
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  accident
  • Non
  • oui
  en general non sauf en rapport avec assurance privée
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  majoration
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  plein tarif et tiers P sur la base de 25 ou 30€
  • Consultation 25
  • hors résidence 30
• Date*
  JJ slash MM slash AAAA
• Signature de votre feuille de soins