Urgences Cérébrales et Neurologiques Vitales
AVC, crise d’épilepsie, méningite, hémorragie cérébrale – Chaque minute compte pour sauver le cerveau
URGENCE NEUROLOGIQUE ABSOLUE
• Faiblesse d’un bras ou d’une jambe
• Trouble de la parole (mots mélangés)
• Mal de tête violent et soudain
“Le temps, c’est du cerveau”
Dans un AVC, chaque minute qui passe, ce sont 1,9 millions de neurones qui meurent. Une prise en charge dans les 4h30 permet souvent de limiter les séquelles dramatiques.
Sommaire du Guide
Consultation pour symptômes neurologiques
Maux de tête inhabituels, troubles visuels, faiblesse musculaire – Consultation neurologique spécialisée
Réponse sous 24-48 heures • Consultation neurologie
1. Signes d’Urgence Neurologique Absolue
Les situations qui imposent l’appel immédiat du 15
Visage
Bouche déviée, asymétrie faciale
Bras
Faiblesse ou paralysie d’un côté
Parole
Mots incompréhensibles ou impossibilité de parler
Visage déformé ?
Impuissance d’un membre ?
Trouble de la parole ?
Extrême urgence : composez le 15 !
POURQUOI c’est si urgent :
Dans un AVC ischémique (80% des cas), l’artère bouchée prive le cerveau d’oxygène. 1,9 million de neurones meurent chaque minute. La thrombolyse (médicament qui dissout le caillot) doit être administrée dans les 4h30. La thrombectomie mécanique (extraction du caillot) peut être réalisée jusqu’à 6h, voire 24h dans certains cas.
2. AVC : Accident Vasculaire Cérébral
L’urgence neurologique la plus fréquente (1 toutes les 4 minutes en France)
Hémisphère gauche
Langage, logique, calcul
Hémisphère droit
Reconnaissance visuelle, émotions
Tronc cérébral
Respiration, conscience, vital
DEUX TYPES D’AVC :
AVC ischémique (80%) : Artère bouchée par un caillot. Traitement : thrombolyse IV et/ou thrombectomie mécanique.
AVC hémorragique (20%) : Rupture d’un vaisseau. Traitement : contrôle tension, parfois neurochirurgie.
| Territoire atteint | Symptômes typiques | Rééducation spécifique |
|---|---|---|
| Artère cérébrale moyenne (gauche) | Aphasie (trouble du langage), hémiplégie droite | Orthophonie, kinésithérapie |
| Artère cérébrale moyenne (droite) | Négligence gauche, hémiplégie gauche | Rééducation attentionnelle |
| Artère vertébro-basilaire | Vertiges, vision double, troubles de l’équilibre | Rééducation vestibulaire |
| Artère cérébrale postérieure | Cécité corticale, troubles visuels | Rééducation neuro-visuelle |
FACTEURS DE RISQUE MODIFIABLES :
- Hypertension artérielle (principal facteur)
- Fibrillation auriculaire (cause d’embolie cérébrale)
- Diabète, hypercholestérolémie
- Tabagisme, alcool excessif
- Sédentarité, obésité
- Contraception œstrogénique + tabac
3. Crise d’Épilepsie Prolongée : État de Mal Épileptique
Quand la crise ne s’arrête pas : urgence neurologique vitale
DÉFINITION DE L’URGENCE :
État de mal épileptique convulsif : Crise qui dure plus de 5 minutes OU crises qui se succèdent sans reprise de conscience entre elles. URGENCE ABSOLUE car risque de lésions cérébrales irréversibles.
1. Protéger : éloigner les objets dangereux, mettre un coussin sous la tête
2. NE PAS mettre quoi que ce soit dans la bouche
3. NE PAS maintenir la personne de force
4. Mettre en position latérale de sécurité après la crise
5. Appeler le 15 si : première crise, durée > 5 min, blessure, diabétique, grossesse
CRISES PARTIELLES COMPLEXES PROLONGÉES :
État confusionnel prolongé, automatismes (mâchonnement, manipulation d’objets), parfois interprété à tort comme trouble psychiatrique. Peut durer des heures. Diagnostic urgent par EEG. Traitement : benzodiazépines IV.
TRAITEMENT EN URGENCE :
Première ligne : Benzodiazépines (midazolam buccal, diazépam rectal, clonazépam IV).
Deuxième ligne : Antiépileptiques IV (phénytoïne, valproate, lévétiracétam).
Troisième ligne : Anesthésie générale en réanimation.
4. Méningite et Encéphalite
L’infection neurologique qui tue en quelques heures
TRIADE CLASSIQUE (pas toujours présente) :
1. Fièvre élevée (souvent > 39°C)
2. Céphalées intenses (jamais ressenties auparavant)
3. Raideur de la nuque (impossibilité de fléchir le cou)
Taches rouges ou violacées sur la peau QUI NE S’EFFACENT PAS à la pression (verre transparent). Signe de méningocoque (Neisseria meningitidis) – Mortalité très élevée sans traitement immédiat.
| Type | Germes fréquents | Symptômes spécifiques | Traitement urgent |
|---|---|---|---|
| Méningite bactérienne | Méningocoque, pneumocoque | Purpura, photophobie, vomissements | Antibiotiques IV en urgence |
| Méningite virale | Entérovirus, HSV, VZV | Moins sévère, pas de purpura | Symptomatique + aciclovir si HSV |
| Encéphalite | HSV (herpès), virus West Nile | Troubles du comportement, crises | Aciclovir IV en urgence |
| Abcès cérébral | Staphylocoque, anaérobies | Déficit focal, œdème papillaire | Antibiotiques + drainage |
VACCINATION :
Méningocoque C : Vaccin obligatoire à 5 mois et 12 mois depuis 2018.
Méningocoque B : Recommandé chez les nourrissons.
Pneumocoque : Vaccin obligatoire (Prevenar13).
Haemophilus influenzae B : Vaccin obligatoire.
5. Hémorragie Cérébrale et Anévrisme
La “bombe à retardement” cérébrale
CÉPHALÉE EN COUP DE TONNERRE :
Mal de tête d’apparition brutale, atteignant son maximum en moins d’une minute, “comme si on recevait un coup de massue sur la tête”. URGENCE ABSOLUE car peut révéler une hémorragie sous-arachnoïdienne par rupture d’anévrisme.
• Céphalée explosive + raideur de nuque
• Photophobie (gène à la lumière)
• Nausées, vomissements en jet
• Parfois perte de connaissance brève
• Éventuellement déficit neurologique focal
FACTEURS DE RISQUE D’ANÉVRISME :
- Hypertension artérielle non contrôlée
- Tabagisme actif (majoration du risque)
- Antécédents familiaux au 1er degré
- Maladies du tissu conjonctif (polykystose rénale, syndrome d’Ehlers-Danlos)
- Coarctation de l’aorte
- Ratio femme/homme = 3/1
TRAITEMENT NEUROCHIRURGICAL :
Clipage chirurgical : Pose d’un clip métallique à la base de l’anévrisme.
Embolisation endovasculaire : Cathéter introduit par l’artère fémorale, remplissage de l’anévrisme avec des coils (spires).
Traitement médical : Nimodipine (prévention du vasospasme), contrôle tension.
6. Autres Urgences Neurologiques
Pathologies moins connues mais tout aussi graves
HERNIE CÉRÉBRALE :
Œdème cérébral massif → déplacement des structures cérébrales → compression du tronc cérébral. Signes : mydriase unilatérale (dilatation pupillaire), troubles de la conscience, décérébration, arrêt respiratoire. Traitement : Mannitol, hyperventilation, neurochirurgie décompressive.
SYNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ :
Polyradiculonévrite aiguë post-infectieuse. Symptômes : faiblesse ascendante débutant aux jambes, aréflexie, parfois paralysie respiratoire. Urgence : surveillance respiratoire (capacité vitale). Traitement : Immunoglobulines IV ou échanges plasmatiques.
THROMBOSE VÉINEUSE CÉRÉBRALE :
Obstruction des sinus veineux cérébraux. Facteurs : contraception œstrogénique + tabac, déshydratation, thrombophilie. Symptômes : céphalées, crises d’épilepsie, déficit neurologique fluctuant. Traitement : Anticoagulation IV puis orale.
COUP DE CHALEUR CÉRÉBRAL :
Hyperthermie > 40°C avec dysfonction neurologique. Symptômes : confusion, agitation, crises, coma. Urgence : refroidissement immédiat (glace, ventilation). Complication : œdème cérébral, coagulopathie.
7. Diagnostic et Examens Neurologiques
Comment le neurologue fait le diagnostic différentiel
| Examen | Indication | Ce qu’il montre | Délai |
|---|---|---|---|
| Scanner cérébral | Premier examen en urgence | Hémorragie, œdème, grosse lésion | Quelques minutes |
| IRM cérébrale | AVC ischémique précoce, encéphalite | Ischémie précoce (DWI), inflammation | 15-30 minutes |
| Angio-scanner/IRM | Recherche d’anévrisme, sténose | Vaisseaux cérébraux | 5-10 minutes |
| Ponction lombaire | Méningite, hémorragie méningée | Cellules, protéines, germes | Analyse 1-2h |
| EEG | Épilepsie, encéphalopathie | Activité électrique cérébrale | 20-30 minutes |
EXAMEN NEUROLOGIQUE STANDARD :
- État de conscience : Score de Glasgow (ouverture yeux, réponse verbale, réponse motrice)
- Fonctions cognitives : Orientation, mémoire, langage
- Paires crâniennes : Vision, mouvements oculaires, sensibilité faciale
- Motricité : Force musculaire, tonus
- Sensibilité : Tact, douleur, position
- Réflexes : Ostéo-tendineux, cutanés
- Coordination : Épreuve doigt-nez, talon-genou
- Marche et équilibre : Romberg, marche en tandem
QUESTIONNAIRE TEMPOREL :
Le neurologue demandera toujours :
- Début : Brutal (secondes) ou progressif (heures/jours) ?
- Évolution : Stable, aggravé, fluctuant ?
- Contexte : Au réveil, à l’effort, stress ?
- Signes associés : Nausées, photophobie, fièvre ?
- Antécédents : Migraine, hypertension, diabète ?
- Traitements : Anticoagulants, antihypertenseurs ?
Cas Cliniques Réels
Retours d’expérience de consultations urgentes
Cas n°1 – Homme de 58 ans, fumeur, HTA :
“Réveil avec bras droit faible et parole difficile. Conjoint alerte le 15 à 8h. Scanner à 8h30 : AVC ischémique territoire sylvien gauche. Thrombolyse à 9h. Thrombectomie à 10h. Résultat : récupération complète à 1 mois.”
Cas n°2 – Étudiante de 19 ans :
“Fièvre à 40°C, céphalées intenses, vomissements, taches violacées sur les jambes. Amies appellent le 15. Purpura fulminans à l’arrivée. Traitement : ceftriaxone IV immédiate. Diagnostic : méningocoque B. Guérison sans séquelles.”
Cas n°3 – Enfant de 7 ans, épilepsie connue :
“Crise tonico-clonique généralisée qui dure 8 minutes. Parents administrent midazolam buccal à 5 minutes. Arrêt de la crise. Transport aux urgences. Surveillance et ajustement du traitement.”
Cas n°4 – Femme de 45 ans :
“Mal de tête explosif en faisant du sport. ‘Comme si on m’avait frappé avec une batte’. Scanner : hémorragie sous-arachnoïdienne. Angio-IRM : anévrisme de l’artère communicante antérieure. Embolisation le jour même. Guérison complète.”
⚠️ Le cerveau n’attend pas
Chaque minute perdue = 1,9 million de neurones détruits
URGENCES VITALES
15
Visage déformé, bras faible, parole trouble
DÉLAI CRITIQUE
4h30
Traitement de l’AVC ischémique
CONSULTATION
24h
Céphalées inhabituelles, troubles visuels
Informations Médicales Approfondies sur les Urgences Cérébrales
Épidémiologie : En France, on compte environ 140 000 nouveaux AVC par an (1 toutes les 4 minutes), dont 30 000 décès. L’AVC est la première cause de handicap acquis de l’adulte et la deuxième cause de démence. Les méningites bactériennes touchent 1-2 personnes pour 100 000 habitants par an, avec une mortalité de 10-20% malgré le traitement. L’épilepsie concerne 600 000 personnes en France, avec 30 000 nouveaux cas par an.
Physiopathologie de l’AVC ischémique : L’obstruction artérielle provoque une cascade ischémique : arrêt de la production d’ATP → défaillance des pompes ioniques → dépolarisation neuronale → libération massive de glutamate → excitotoxicité → mort cellulaire par nécrose et apoptose. La pénombre ischémique (tissu viable mais à risque) peut être sauvée par une reperfusion rapide.
Classifications des AVC : La classification TOAST distingue : athérothrombotique (20%), cardioembolique (30%), lacunaire (25%), autre cause déterminée (5%), indéterminé (20%). L’échelle NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) quantifie la sévérité de 0 (normal) à 42 (coma).
Neuroprotection et traitements émergents : Au-delà de la reperfusion, la recherche explore la neuroprotection (inhibiteurs du glutamate, antioxydants, hypothermie), la thrombolyse intra-artérielle, les stem cells, et la stimulation cérébrale. La télémédecine (télé-AVC) permet une expertise neurologique à distance 24h/24.
Pronostic et récupération : La plasticité cérébrale permet une récupération surtout dans les 3-6 premiers mois. La rééducation multidisciplinaire (kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie, neuropsychologie) est cruciale. 30% des survivants d’AVC gardent des séquelles invalidantes, 20% nécessitent une institutionnalisation.
Prévention primaire et secondaire :
- Contrôle des facteurs de risque : HTA (cible < 140/90), diabète (HbA1c < 7%), dyslipidémie (LDL selon risque)
- Traitements antithrombotiques : Aspirine, clopidogrel, anticoagulants pour FA
- Chirurgie préventive : Endartériectomie carotidienne si sténose > 70% symptomatique
- Éducation du public : Reconnaissance des signes d’AVC, appel immédiat du 15
Urgences neurologiques pédiatriques : Chez l’enfant, les convulsions fébriles sont fréquentes (2-5% des enfants), généralement bénignes. Les méningites sont plus fréquentes et graves avant 5 ans. Les AVC pédiatriques (1/4000 naissances) ont des causes spécifiques (cardiopathies, maladies du sang, infections).
Message clé : La rapidité de réaction face aux signes neurologiques est déterminante pour le pronostic. La règle des “4h30” pour l’AVC ischémique, des “5 minutes” pour l’état de mal épileptique, et de “l’heure” pour la méningite bactérienne sont des impératifs vitaux. L’éducation du public à reconnaître les signes d’AVC (test V.I.T.E.) et à appeler immédiatement le 15 sauve des vies et préserve l’autonomie.