Urgences Vésico-Rénales : Pyélonéphrite & Colique Néphrétique
Infection rénale grave, calculs douloureux, rétention urinaire – Savoir reconnaître et agir au bon moment
URGENCE UROLOGIQUE OU NÉPHROLOGIQUE
• Frissons intenses + douleur rénale
• Incapacité totale d’uriner + douleur hypogastrique
• Vomissements incoercibles + douleur lombaire
“Pisser ou mourir”
La rétention aiguë d’urine est une véritable urgence urologique. Quant à la colique néphrétique, elle est souvent décrite par les patientes comme “pire qu’un accouchement”.
Sommaire du Guide
Consultation pour symptômes urinaires/rénaux
Douleurs lombaires, brûlures urinaires, difficultés à uriner – Ne tardez pas à consulter
Réponse sous 24-48 heures • Consultation urologie/néphrologie
1. Signes d’Urgence Rénale Absolue
Les situations qui imposent l’hospitalisation immédiate
Fièvre > 38,5°C + frissons + douleur lombaire unilatérale
Arrêt complet de la diurèse depuis plus de 12 heures
Fièvre + colique néphrétique = obstacle infecté (URGENCE)
Toute infection urinaire chez la femme enceinte = risque d’accouchement prématuré
Arbre décisionnel : Que faire face à une douleur lombaire ?
2. Pyélonéphrite Aiguë : L’Infection Rénale Grave
Quand la simple cystite devient une septicémie
DÉFINITION :
Infection bactérienne du parenchyme rénal et du bassinet. NE PAS CONFONDRE avec une cystite simple. La pyélonéphrite peut évoluer vers : abcès rénal, septicémie, choc septique.
SYMPTÔMES CARACTÉRISTIQUES :
- Fièvre élevée (39-40°C) avec frissons
- Douleur lombaire unilatérale (point de Giordano positif)
- Signes fonctionnels urinaires : brûlures, pollakiurie
- Signes généraux : asthénie, anorexie, nausées
- Parfois : hématurie, coliques néphrétiques
FACTEURS DE RISQUE :
- Sexe féminin (rapport urètre court)
- Grossesse (compression urétérale)
- Diabète (immunodépression)
- Malformation urinaire
- Calculs rénaux (obstacle)
- Son urétérale récente
Chez la personne âgée, la pyélonéphrite peut se présenter SANS fièvre, avec simplement une altération de l’état général, des chutes, une confusion.
3. Pyélonéphrite chez la Femme Enceinte
Urgence obstétricale et urologique combinée
POURQUOI si grave pendant la grossesse ?
1. Compression mécanique : L’utérus gravide compresse les uretères → stase urinaire.
2. Modifications hormonales : Progestérone diminue le tonus urétéral.
3. Immunodépression relative : Facilite la dissémination bactérienne.
4. Risque obstétrical : Accouchement prématuré, rupture prématurée des membranes.
| Stade de la grossesse | Risques spécifiques | Conduite à tenir |
|---|---|---|
| 1er trimestre | Risque de fausse couche, tératogénicité des antibiotiques | Antibiothérapie adaptée (pénicillines, céphalosporines) |
| 2ème trimestre | Risque maximal d’accouchement prématuré | Hospitalisation systématique + monitoring fœtal |
| 3ème trimestre | Risque de sepsis maternel, souffrance fœtale | Hospitalisation en obstétrique + antibiotiques IV |
RÈGLE ABSOLUE :
Toute femme enceinte avec fièvre + symptômes urinaires = HOSPITALISATION IMMÉDIATE en maternité pour : antibiothérapie IV, monitoring fœtal, échographie rénale.
“Je suis enceinte et j’ai mal au dos avec un peu de fièvre” = Pyélonéphrite jusqu’à preuve du contraire.
4. Colique Néphrétique : La Douleur Atroce
“Pire qu’un accouchement” selon les patientes
PHYSIOPATHOLOGIE :
Migration d’un calcul (lithiase) dans l’uretère → obstruction → hyperpression en amont → distension des cavités rénales → douleur neurovégétative intense. La douleur est proportionnelle à la distension, pas à la taille du calcul !
• Douleur lombaire unilatérale SOUDAINE, atroce
• Irradiation typique : fosse iliaque, organes génitaux, face interne de cuisse
• Agitation, impossibilité de trouver une position antalgique
• Nausées, vomissements, sueurs, pâleur
• Parfois : hématurie (urines rosées ou rouges)
COMPLICATION REDOUTÉE : L’OBSTACLE INFECTÉ
Colique néphrétique + fièvre = URGENCE ABSOLUE. L’urine infectée ne peut s’évacuer → pyélonéphrite obstructive → sepsis → destruction rénale. Nécessite drainage en urgence (sonde JJ ou néphrostomie).
TAILLE DU CALCUL ET PRONOSTIC :
- < 5 mm : Élimination spontanée probable (90% des cas)
- 5-7 mm : Élimination possible, traitement médical
- > 7 mm : Intervention urologique souvent nécessaire
- Localisation : Calcul dans l’uretère lombaire = plus douloureux
5. Globe Vésical : La Rétention Aiguë d’Urine
“Pisser ou mourir” – L’urgence urologique oubliée
DÉFINITION :
Impossibilité totale et douloureuse d’uriner alors que la vessie est pleine (> 500 ml). Le globe vésical est une URGENCE car il peut conduire à : rupture vésicale, insuffisance rénale, sepsis.
CHEZ L’HOMME (cause principale) :
Hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) : Facteurs déclenchants : rétention chronique + alcool + froid + médicaments (anticholinergiques, antihistaminiques).
CHEZ LA FEMME (plus rare mais grave) :
Causes : Prolapsus génital important, tumeur pelvienne, chirurgie gynécologique récente, médicaments, causes neurologiques (sclérose en plaques, diabète).
• Besoin impérieux et douloureux d’uriner SANS SUCCÈS
• Douleur hypogastrique en “boule”
• Souvent : antécédents de difficultés urinaires
• Parfois : fuites par regorgement (fausse incontinence)
• À l’examen : masse hypogastrique arrondie, douloureuse
TRAITEMENT URGENT :
Sondage vésical immédiat pour évacuer les urines. Attention : ne pas évacuer trop vite (risque d’hématurie décompressive). Souvent : sonde à demeure laissée en place plusieurs jours.
6. Diagnostic et Examens Spécialisés
Comment le médecin fait le diagnostic différentiel
INTERROGATOIRE CLÉ :
- Douleur : Localisation exacte ? Irradiation ? Type (colique, fixe) ?
- Fièvre : Température précise, frissons ?
- Urines : Couleur, odeur, fréquence, brûlures ?
- Antécédents : Calculs, infections urinaires, chirurgie ?
- Traitements : Médicaments en cours ?
- Chez la femme : Cycle menstruel, contraception, grossesse ?
| Examen | Pyélonéphrite | Colique néphrétique | Globe vésical |
|---|---|---|---|
| ECBU | Leucocytes +++, nitrites +, hématurie | Hématurie fréquente, peu de leucocytes | Parfois normal ou infection |
| Biologie sanguine | CRP élevée, hyperleucocytose | CRP normale ou peu élevée | Créatinine parfois élevée |
| Échographie | Rein augmenté de taille, éventuel abcès | Dilatation des cavités, calcul visible | Vessie très distendue |
| Scanner | Injection de contraste nécessaire | Gold standard pour les calculs | Non nécessaire |
EXAMEN CLÉ : L’ECBU (Examen Cyto-Bactériologique des Urines)
Comment bien le réaliser :
- Toilette intime soigneuse (sans antiseptique)
- Premier jet éliminé
- Milieu du jet recueilli dans pot stérile
- Transport rapide au laboratoire (< 2h)
- Antibiothérapie SI POSSIBLE après prélèvement
7. Traitements d’Urgence et Prise en Charge
De l’antibiothérapie à la chirurgie urologique
PYÉLONÉPHRITE : HOSPITALISATION SYSTÉMATIQUE
Traitement initial : Antibiothérapie IV (céphalosporine 3G ou fluoroquinolone) pendant 48-72h, puis relais oral pour 10-14 jours.
Surveillance : Température, fréquence cardiaque, pression artérielle, diurèse.
Étiologie : Recherche d’anomalie anatomique (échographie, UIV).
COLIQUE NÉPHRÉTIQUE : TRAITEMENT ANTALGIQUE PUISSANT
- Antalgiques : Anti-inflammatoires non stéroïdiens (kétoprofène IV) = traitement de choix
- Antispasmodiques : Phloroglucinol
- Alpha-bloquants : Tamsulosine pour faciliter l’expulsion
- Hydratation : Boire 2L/jour mais sans excès (risque de dilatation)
- Tamis urinaire : Pour récupérer le calcul et l’analyser
GLOBE VÉSICAL : SONDE URÉTRALE IMMÉDIATE
Technique : Sondage urétral doux, parfois sous anesthésie locale.
Si échec : Sondage sus-pubien (chirurgical).
Traitement étiologique : Après drainage : traitement de la cause (HBP, chirurgie gynécologique, etc).
QUAND OPÉRER ? INDICATIONS CHIRURGICALES :
- Calcul > 7 mm non expulsé après 4 semaines
- Obstacle infecté (colique + fièvre) → drainage en urgence
- Anurie obstructive (rein unique ou calcul bilatéral)
- Douleur réfractaire au traitement médical
- Complications : Abcès rénal, fistule, hypertension
Cas Cliniques Réels
Retours d’expérience de consultations urgentes
Cas n°1 – Femme de 28 ans, enceinte de 24 SA :
“Consultation pour ‘cystite’ : brûlures urinaires + douleur lombaire droite + fièvre à 38,8°C. β-HCG positive. Diagnostic : pyélonéphrite droite sur grossesse. Hospitalisation immédiate en maternité. Antibiothérapie IV pendant 5 jours + monitoring fœtal. Accouchement à terme sans complication.”
Cas n°2 – Homme de 45 ans :
“Douleur lombaire gauche atroce, agitation, vomissements, sans fièvre. Antécédents de lithiase. Scanner : calcul de 6 mm dans l’uretère lombaire. Diagnostic : colique néphrétique gauche. Traitement : AINS IV + tamsulosine. Élimination spontanée du calcul au 3ème jour.”
Cas n°3 – Homme de 72 ans, HBP connue :
“Impossibilité d’uriner depuis 12h, douleur hypogastrique intense. Globe vésical à l’examen. Diagnostic : rétention aiguë d’urine sur HBP. Traitement : sondage urétral évacuant 800 ml d’urines. Soulagement immédiat. Prostatectomie programmée 1 mois plus tard.”
⚠️ Une infection rénale n’attend pas
La pyélonéphrite peut devenir une septicémie en moins de 24h
URGENCES VITALES
15
Fièvre + douleur lombaire, impossibilité d’uriner
CONSULTATION RAPIDE
24h
Brûlures urinaires, douleurs lombaires légères
Informations Médicales Approfondies sur les Urgences Rénales
Épidémiologie : La pyélonéphrite aiguë touche principalement les femmes jeunes (20-40 ans), avec une incidence de 15-20 cas pour 10 000 femmes par an. Chez la femme enceinte, la prévalence est de 1-2%, majorée au 2ème trimestre. La colique néphrétique concerne 1-2% de la population, avec un pic entre 30 et 50 ans, et une prédominance masculine (ratio 3:1). La rétention aiguë d’urine atteint 5% des hommes de plus de 70 ans.
Physiopathologie de la pyélonéphrite : L’infection résulte généralement d’une ascension bactérienne par voie urétrale (E. coli dans 80% des cas). Les facteurs favorisants incluent : rapport sexuel, utilisation de spermicides, diabète, immunodépression, anomalies anatomiques (reflux vésico-urétéral, lithiase). Chez la femme enceinte, la compression mécanique et la diminution du tonus urétéral créent une stase urinaire propice à l’infection.
Bactériologie : Escherichia coli (80-90%), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis (ce dernier associé aux calculs par production d’uréase). Les entérocoques et Staphylococcus saprophyticus (chez la femme jeune) sont également impliqués. Les pyélonéphrites nosocomiales impliquent plus fréquemment des bactéries multirésistantes.
Critères de gravité (score de l’IDSA) :
- Pyélonéphrite simple : Femme jeune sans comorbidité, sans vomissements
- Pyélonéphrite compliquée : Homme, femme enceinte, diabète, immunodépression, obstruction, sonde urinaire, bactériémie
- Pyélonéphrite sévère : Choc septique, défaillance d’organe, abcès rénal
Complications potentielles :
- Septicémie et choc septique : Dissémination hématogène
- Abcès rénal ou périnéphrétique : Collection purulente nécessitant drainage
- Emphysème rénal : Infection à germes gazogènes (diabétiques)
- Papillite nécrosante : Nécrose des papilles rénales (diabétiques, drépanocytose)
- Insuffisance rénale aiguë : Obstruction ou atteinte parenchymateuse
- Hypertension artérielle rénovasculaire : Séquelle à long terme
Prise en charge spécialisée :
- Urgentiste : Évaluation initiale, mise en route du traitement, orientation
- Néphrologue : Prise en charge des complications rénales, dialyse si nécessaire
- Urologue : Drainage des obstacles, traitement des calculs, chirurgie
- Gynécologue-obstétricien : Prise en charge chez la femme enceinte
- Réanimateur : Prise en charge des formes septiques graves
Prévention :
- Hydratation suffisante (1,5-2 L/jour)
- Mictions régulières sans se retenir
- Miction post-coïtale chez les femmes sujettes aux infections
- Éviction des spermicides en cas d’infections récidivantes
- Traitement préventif (antibioprophylaxie) dans certaines formes récidivantes
- Surveillance régulière chez les patients à risque (diabétiques, porteurs de sonde)
Message clé : Une pyélonéphrite est une infection potentiellement grave qui nécessite toujours une évaluation médicale rapide. Chez la femme enceinte, toute suspicion d’infection urinaire justifie une consultation immédiate en raison du risque élevé de complications obstétricales. La colique néphrétique, bien qu’extrêmement douloureuse, devient une urgence vitale en cas de fièvre associée (obstacle infecté).