Informations Médicales Approfondies sur les Urgences Psychiatriques

Épidémiologie : Environ 10-20% des patients se présentant aux urgences pour des symptômes psychiatriques ont une cause organique sous-jacente. Les causes organiques sont particulièrement fréquentes dans les premiers épisodes psychiatriques (jusqu’à 50% selon certaines études). Les erreurs de diagnostic les plus fréquentes concernent : l’infarctus du myocarde (surtout inférieur), l’embolie pulmonaire, les méningites/encéphalites, les désordres métaboliques (hypoglycémie, hyponatrémie), et les urgences gynécologiques (GEU).

Physiopathologie des présentations psychiatriques organiques : Plusieurs mécanismes : hypoxie cérébrale (infarctus, embolie), inflammation cérébrale (méningite, encéphalite), déséquilibres neurotransmetteurs (désordres métaboliques, endocriniens), douleur extrême (torsion, GEU) induisant une réponse neurovégétative mimant l’anxiété. Le cerveau, quel que soit le niveau d’éducation ou le statut social, réagit de manière stéréotypée à l’agression organique.

Grilles d’évaluation systématique :

• Score SAD PERSONS pour le risque suicidaire : Sexe masculin, Âge, Dépression, Antécédent suicidaire, Éthanol, Raisonnement perturbé, Soutien social défaillant, Plan organisé, Absence de conjoint, Maladie somatique
• Échelle de confusion (CAM) : Début aigu, fluctuation, inattention, pensée désorganisée, altération de la conscience
• Bush-Francis Catatonia Rating Scale : Évaluation standardisée de la catatonie
• PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) : Évaluation des psychoses

Protocoles de prise en charge aux urgences :

• Évaluation de la dangerosité : Pour soi, pour autrui, des autres pour le patient
• Bilan organique minimal systématique : NFS, CRP, ionogramme, glycémie, TSH, β-HCG, ECG, examen neurologique
• Traitement symptomatique : Sédation si agitation dangereuse, réhydratation, correction des désordres métaboliques
• Orientation : Hospitalisation en psychiatrie si cause psychiatrique pure, en médecine si cause organique, en unité de soins intensifs psychiatriques si risque élevé

Législation et éthique : En France, l’hospitalisation sans consentement (HSC) est régie par la loi du 5 juillet 2011. Deux modes : à la demande d’un tiers (HDT) ou en péril imminent (HPI). Les soins sous contrainte doivent être proportionnés, réévalués régulièrement, et faire l’objet d’un contrôle systématique par le juge des libertés et de la détention.

Collaboration interdisciplinaire : La prise en charge optimale des urgences psychiatriques implique une collaboration étroite entre urgentistes, psychiatres, internistes, neurologues et biologistes. Les unités d’urgences psychiatriques (UUP) permettent une évaluation simultanée psychiatrique et somatique. La télépsychiatrie émerge comme outil complémentaire, notamment en zones sous-dotées.

Prévention des erreurs : Les check-lists diagnostiques, les protocoles écrits, la formation continue des équipes, et la culture de la remise en question systématique (“Et si ce n’était pas psychiatrique ?”) sont les meilleures garanties contre les erreurs de diagnostic. La communication avec la famille et les médecins traitants est cruciale pour recueillir les antécédents et le contexte.

Message clé : Le diagnostic de trouble psychiatrique est un diagnostic d’exclusion. Devant tout premier épisode psychiatrique, toute présentation atypique, tout signe d’alarme (fièvre, douleur, confusion), un bilan organique complet est impératif. Le coût d’une erreur de diagnostic peut être la mort ou des séquelles graves. La règle d’or : “Quand vous entendez des sabots, pensez aux chevaux, mais n’oubliez pas les zèbres” – surtout quand le patient se présente avec des symptômes psychiatriques.