La prostate, de la taille d’une châtaigne à 20 ans (environ 20 grammes), est placée juste sous la vessie et entoure le canal de l’urètre comme une bague autour d’un doigt. Avec l’âge, sous l’effet de la testostérone transformée en dihydrotestostérone, sa partie centrale grossit : c’est l’adénome, ou hypertrophie bénigne. Il ne pousse pas vers l’extérieur mais vers le canal, qu’il rétrécit, et parfois vers la vessie, qu’il irrite.

Le volume ne fait pas tout : de grosses prostates gênent peu, de petites gênent beaucoup. Car la prostate contient aussi des fibres musculaires lisses, commandées par le système sympathique, qui serrent le canal. C’est sur elles qu’agissent les médicaments dits alpha-bloquants.

La vessie a trois commandes, réparties sur trois étages de la moelle, et un chef d’orchestre dans le tronc cérébral.

• Le sympathique (moelle dorso-lombaire, de D10 à L2, par les nerfs hypogastriques) assure la retenue : il relâche le détrusor et contracte le col vésical et les fibres de la prostate. C’est le système du jour, de l’activité, du stress.
• Le parasympathique (moelle sacrée, de S2 à S4, par les nerfs pelviens) assure la vidange : il contracte le détrusor. Il lui faut, pour s’exprimer, un minimum de détente.
• Le nerf pudendal (S2 à S4), volontaire, tient le sphincter strié et le périnée.
• Le centre pontique de la miction, dans le tronc cérébral, coordonne : il ordonne au détrusor de se contracter et aux sphincters de s’ouvrir, en même temps. Le cortex frontal, lui, décide du moment.

Une vessie d’adulte contient confortablement 300 à 500 ml. Pendant le remplissage, elle se dilate sans que sa pression monte : c’est sa compliance. Les sensations arrivent par paliers : premier besoin vers 150 ml, besoin normal vers 250 à 300 ml, besoin fort au-delà. Avec l’âge, la capacité diminue, le détrusor devient plus irritable (contractions involontaires, envies pressantes) et parfois moins puissant à la vidange : c’est pourquoi le résidu augmente.

On accuse volontiers la prostate. Elle y est pour quelque chose, mais la cause la plus fréquente après 65 ans est ailleurs : le corps fabrique trop d’urine la nuit. C’est la polyurie nocturne, définie après 65 ans par plus d’un tiers des urines des 24 heures produites pendant la nuit. Trois mécanismes y conduisent :

• l’hormone antidiurétique, qui concentre normalement les urines la nuit, est sécrétée moins fortement avec l’âge ;
• l’eau accumulée dans les jambes pendant la journée (œdèmes, insuffisance veineuse, cœur fatigué) remonte dans la circulation une fois allongé, et les reins l’éliminent ;
• l’apnée du sommeil : à chaque pause respiratoire, le cœur étiré libère une hormone qui fait uriner (le peptide natriurétique auriculaire). Ronflements, pauses respiratoires, fatigue au réveil doivent la faire rechercher.

Le trajet de l’eau entre le jour et la nuit

Le ventre est un caisson fermé, rempli d’organes et de liquide, donc presque incompressible. Son couvercle est le diaphragme ; son fond, le plancher pelvien ; ses parois, devant le grand droit, sur les côtés les obliques et surtout le transverse, la ceinture profonde ; derrière, les multifides le long de la colonne. Comme une canette fermée qui résiste à l’écrasement, ce caisson rigidifie le tronc quand ses parois se contractent ensemble.

Conséquence directe pour la vessie : toute pression qui monte dans le caisson appuie sur la vessie et sur le plancher pelvien. Si le fond tient, pas de fuite. Si l’on bloque sa respiration en poussant (le « Valsalva »), la pression descend sur le périnée et la vessie, et aggrave fuites, envies et, à la longue, le relâchement du plancher.

Le piston respiratoire

Diaphragme et périnée bougent dans le même sens. À l’inspiration, le diaphragme descend, les viscères sont repoussés vers le bas, et le plancher pelvien descend un peu en se laissant étirer. À l’expiration, le diaphragme remonte et le plancher pelvien remonte avec lui. D’où la règle d’or : contracter le périnée en expirant, et souffler pendant l’effort au lieu de bloquer.

Les hommes ont un périnée, et il se rééduque. Le travail des muscles du plancher pelvien est le traitement de référence des fuites après chirurgie de la prostate, et il réduit les envies pressantes. Dans l’essai MOTIVE (143 hommes de 42 à 88 ans, 2011), un programme comportemental associant exercices du périnée, technique de suppression de l’urgence et allongement des intervalles a fait aussi bien qu’un médicament sur le nombre de mictions (-19 % contre -17 %), et mieux sur les levers nocturnes.

Trouver le bon muscle

• Imaginer retenir un gaz et, en même temps, remonter les testicules et rentrer la base de la verge, sans serrer les fesses, sans rentrer le ventre en force, sans bloquer la respiration.
• Vérifier debout devant un miroir : la base de la verge remonte légèrement.
• Ne pas s’exercer en coupant régulièrement le jet d’urine : c’est un test ponctuel, pas un exercice.

Le programme de base

Les premiers effets apparaissent en 4 à 6 semaines, la pleine efficacité vers 3 mois. Un kinésithérapeute formé à la rééducation pelvienne peut vérifier la contraction, y compris par biofeedback.

Couper une envie pressante

Quand le périnée se contracte, un réflexe inhibe le détrusor. On peut s’en servir : au lieu de courir aux toilettes (ce qui secoue la vessie et augmente l’urgence), on s’arrête et on serre.

Pour uriner : assis, penché, détendu

Une méta-analyse néerlandaise (de Jong et coll., 2014, 11 études) a comparé les positions chez l’homme. Chez les hommes en bonne santé, aucune différence. Chez les hommes qui ont un adénome, uriner assis réduit le résidu d’environ 25 ml en moyenne, avec une tendance à un jet plus fort et plus court. L’explication tient au chapitre précédent : assis, les muscles du bassin et des jambes se relâchent, et la vidange, commandée par le parasympathique, a besoin de détente.

Pour retenir : un tronc droit et un souffle bas

• Assis : appui sur les deux ischions (les os des fesses), bassin ni basculé en arrière ni cambré, colonne allongée. Avachi, le ventre s’écrase sur la vessie et le périnée travaille mal.
• Debout : poids réparti sur les deux pieds, genoux déverrouillés, sommet du crâne qui « pousse le plafond ». Ce redressement active d’office le transverse et le plancher pelvien.
• Respiration : ventrale et lente le soir pour basculer vers le repos ; pendant la journée, expirer sur chaque effort.
• Froid : il déclenche les envies (réflexe et urines plus abondantes). Pieds et bas du dos au chaud, surtout la nuit.

Le rectum est collé à la prostate et à la base de la vessie ; ils partagent les mêmes racines nerveuses sacrées et le même plancher pelvien. Un rectum plein comprime la vessie, irrite ses nerfs, augmente les envies et gêne la vidange ; pousser sur les selles fatigue le périnée. Traiter la constipation améliore souvent les troubles urinaires.

Le nerf vague pilote l’intestin jusqu’au milieu du côlon : il règle la motricité, la sécrétion, la sensation de satiété. On ne le stimule pas directement, mais tout ce qui favorise la détente (respiration lente avec expiration longue, repas pris assis et sans hâte, activité physique régulière, sommeil) améliore le transit, et donc la vessie.

Le bilan habituel

Calendrier mictionnel de 2 à 3 jours, questionnaire de symptômes (score IPSS), examen dont le toucher rectal, bandelette urinaire, glycémie et fonction rénale ; le dosage du PSA se discute avec le médecin, car il sert au dépistage du cancer et non au diagnostic de l’adénome. Échographie avec mesure du résidu si besoin.

Les traitements possibles, selon le cas

• Mesures de vie et rééducation : celles de cette page, en premier lieu.
• Médicaments de l’adénome : alpha-bloquants (relâchent le col et la prostate), inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (réduisent le volume en quelques mois), parfois associés.
• Médicaments de la vessie hyperactive : ils calment le détrusor ; certains sont à éviter chez les personnes âgées pour leurs effets sur la mémoire.
• Polyurie nocturne : traiter la cause (apnée, œdèmes, cœur) ; l’hormone antidiurétique de synthèse se manie avec prudence après 65 ans (baisse du sodium sanguin).
• Chirurgie de l’adénome quand la gêne persiste ou en cas de complication.

Le palmier de Floride (Serenoa repens), très vendu, n’a pas fait mieux qu’un placebo dans la dernière revue Cochrane (2023).

• Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol, 1984.
• de Groat WC, Griffiths D, Yoshimura N. Neural control of the lower urinary tract. Compr Physiol, 2015.
• de Jong Y, Pinckaers JH, ten Brinck RM et coll. Urinating standing versus sitting: position is of influence in men with prostate enlargement. A systematic review and meta-analysis. PLoS One, 2014. Consulter
• Burgio KL, Goode PS, Johnson TM et coll. Behavioral versus drug treatment for overactive bladder in men: the MOTIVE trial. J Am Geriatr Soc, 2011. Consulter
• Hodges PW, Sapsford R, Pengel LHM. Postural and respiratory functions of the pelvic floor muscles. Neurourol Urodyn, 2007.
• Paterson J, Pinnock CB, Marshall VR. Pelvic floor exercises as a treatment for post-micturition dribble. Br J Urol, 1997.
• Anderson CA, Omar MI, Campbell SE et coll. Conservative management for postprostatectomy urinary incontinence. Cochrane, 2015.
• Van Kerrebroeck P et coll. The standardisation of terminology in nocturia. International Continence Society, Neurourol Urodyn, 2002.
• NHS Wales (Swansea Bay). Management of nocturia. Consulter
• Franco JVA et coll. Serenoa repens for the treatment of lower urinary tract symptoms due to benign prostatic enlargement. Cochrane, 2023.

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